Utilitatea efectuarii triplului test in sarcina

Anomaliile congenitale apar cu o frecventa de 2%, cele cu defecte majore afectand 1% din nou-nascutii vii. Dintre acestea, pentru defectele de tub neural (1 caz la 1500), trisomia 21 (1 caz la 700) si trisomia 18 (1 caz la 2000 pana la 1 caz la 7000) se poate estima riscul prin efectuarea triplului test.

Determinarea riscului in trimestrul II de sarcina, completata de ecografie si urmata la nevoie de amniocenteza (extragerea de lichid amniotic din abdomenul mamei in scopul analizarii lui) are rolul de a diagnostica toate cazurile de anomalii congenitale in timp util. Dupa informarea completa a femeii insarcinate sau a cuplului despre implicatiile acestei anomalii urmeaza decizia: fie de intrerupere a sarcinii, fie (in cazul in care din diferite motive nu se doreste aceasta) pregatirea familiei pentru acceptarea unui copil malformat, cu nevoi continue de ingrijiri speciale si costisitoare.

Indicatie pentru triplu test au in primul rand femeile insarcinate, care la data nasterii vor au mai mult de 35 de ani, varsta peste care creste dramatic riscul de a avea un copil cu trisomie 21.

Indicatie au si femeile insarcinate cu istoric familial de malformatii congenitale, femeile care au prezentat la sarcinile anterioare copii cu malformatii congenitale. De asemenea, expunerea accidentala sau terapeutica la substante teratogene in primul trimestru de sarcina, fumatul precum si bolile dezechilibrate (diabetul zaharat insulino dependent) trebuie luata in considerare pentru recomandarea testului indiferent de varsta. Aceasta ar trebui sa fie facuta de medicul de familie sau cel mai bine de medicul obstetrician care are in urmarire gravida, interpretarea si corelarea clinica a rezultatelor urmand a fi facuta tot de acesta.


Cand trebuie efectuat triplul test?

Un studiu de caz realizat pe 101 gravide carora li s-a efectuat triplul test format din Alfa fetoproteina (AFP), HCG total si estriol neconjugat a demonstrat ca sensibilitatea maxima pentru triplul test este in saptamanile de sarcina 16-18, dar se poate efectua in intervalul 14-21. Pentru a oferi timp si investigatiilor complementare si, eventual, pentru luarea deciziei de intrerupere a sarcinii s-a considerat un interval optim 14-18 saptamani de sarcina. Determinarile s-au efectuat pe analizoare automate dupa cum urmeaza:

Alfa fetoproteina (AFP)

• Este produsa de ficatul fetal;
• Atinge un nivel maxim in sangele fetal in saptamanile 10-13 de sarcina;
• Trece in sangele matern unde concentratia creste aproximativ constant si atinge un maxim in trimestrul III de sarcina;
• Exista mai multe cauze pentru valori crescute sau scazute ale AFP-ului in sangele matern.

Cauze de AFP crescut:

• Spina bifida;
• Anencefalia;
• Defecte congenitale ale tegumentului;
• Defecte ale peretelui abdominal;
• Malformatii gastro-intestinale;
• Teratom sacrococcigeal;
• Anomalii reno-urinare (obstructie, rinichi polichistic, rinichi absent);
• Osteogeneza imperfecta;
• Greutate mica la nastere;
• Oligohidramnios;
• Sarcina multipla;
• Greutate mica a gravidei.

Cauze de AFP scazut:

• Varsta gestationala mai mica decat cea calculata;
• Trisomii cromozomiale;
• Mola hidatiforma;
• Moarte fetala;
• Greutate mare a gravidei.

AFP-ul singur sau in triplul test poate determina 80-90% din defectele de tub neural.


HCG
Este produs de sincitiotrofoblastul placentei inca de la nidarea in peretele uterin. Creste rapid in primele 8 saptamani, apoi scade aproximativ constant pina in saptamana 20, ramanand constant. Nivelul crescut de HCG pare sa fie cel mai sensibil marker pentru trisomia 21, iar nivelul scazut HCG poate sa fie asociat cu trisomia 18.

Estriolul neconjugat

• Este produs de placenta din precursori furnizati de ficatul fetal;
• Nivel scazut poate aparea in trisomiile 21 si 18.

Nou introdusa in testare este Inhibitina A test cvadruplu (creste sensibilitatea pentru trisomii ).

Valorile obtinute din determinari au fost interpretate in functie de valorile mediane pentru respectiva varsta gestationala, iar rezultatul a fost formulat ca MoM (Multiply of Median) si comparat cu intervalul acceptat pentru risc de 0.4 - 2.5 x MoM.


Interpretarea rezultatelor triplului test

Folosind programe specializate (Prisca) se pot determina valori ale MoM corectate in functie de varsta gravidei, greutatea ei, grupul etnic, statusul de fumator / nefumator, multiplicitatea sarcinii, eventualele afectiuni: diabet zaharat etc. Tot aceste programe pot calcula riscul pentru anomaliile urmarite.

Concluzii

• Importanta determinarii riscului malformativ prin triplul test se datoreaza mai mult prin reducerea numarului de persoane care corespund grupelor de risc si care ar trebui sa faca punctie amniotica si cariotipare (investigatie exacta, dar riscanta si mult mai costisitoare);
• Exista si reversul medaliei, persoane aparent fara nici un risc putand fi incluse in grupul de risc din cauza acestui test. Totusi repetarea ecografiei si chiar a triplului test poate reduce din aceste efecte nedorite;
• Desi bine intentionat, modul de recomandare a acestui test este usor dezordonat. De asemenea, colaborarea dificila cu persoanele medicale reduce din efectele benefice ale determinarii riscului malformativ;
• Este important sa se pastreze regulile generale de recomandare a triplului test pentru a nu expune persoane cu risc scazut la stresul unor valori de cele mai multe ori fals pozitive.

Articol realizat de Dr. Florian Stoica - Laboratorul Synevo Constanta, tel: 0241 549 049

Mic dictionari de termeni (Definitii preluate din Larousse Dictionar de Medicina, Editura Univers Enciclopedic, Bucuresti, 1998)
Spina bifida = malformatie congenitala a coloanei vertebrale; este cauzata de o anomalie a formarii structurii embrionare numita tub neural, in primele 3 luni de sarcina;
Trisomie 21 = aberatie cromozomica care se traduce printr-un handicap mental si un aspect fizic caracteristic. Sinonim: Sindromul lui Down;
Teratom = tumora benigna sau maligna care se dezvolta pe seama celulelor embrionare, ramase prezente in organism si care este capabila sa dea nastere la diferite tipuri de tesuturi. Sinonim: disembrion;
Osteogeneza = constituire si dezvoltare a tesutului osos;
Oligohidramnios = Anomalie a sarcinii, caracterizata printr-o cantitate de lichid amniotic in raport cu stadiul de inaintare a sarcinii. Sinonim: oligoamnios.
Mola hidatiforma = Tumora de cele mai multe ori benigna, formata printr-o degenerare a vilozitatilor coriale ale placentei in timpul sarcinii.